Vad får utbrändhet kosta och vad är det?
Intervju från Läkarforum med professor Hans Ågren kring utbrändhet!

Professor Hans Ågren hjälper oss att utreda, diagnostisera och behandla, även om han tycker att begreppet ´utbrändhet´ har en mer än lovligt usel medicinsk definition.

- Hur definierar man och hur diagnostiserar man utbrändhet (?), frågar Gunilla Byström, Örnsköldsvik.

Och Hans Ågren svarar:
Utbrändhet har blivit ett populärt ord, särskilt i media, närmast som ett politiskt begrepp men fortfarande med en dålig medicinsk definition.

Det rör sig om patienter utanför psykiatrin, vars normala nomenklatur därmed inte använts på dessa tillstånd. Mycket har nog handlat om fördomsfulla inställningar mot psykiatrin: ´Jag är trött och deprimerad men vill inte känna mig som en psykiatrisk patient´. ´Jag tycker bättre om ordet utbrändhet för det klingar som att det inte är ´mitt fel´ utan jobbets, samhällets, det moderna livets fel, och det känns trösterikt att inte sägas vara psykisk sjuk´ (vilket väl ingen av oss vill känna sig som).

Claes von Segebaden, Trosa frågar om inte utbrändhet är en form av depression?

Hans Ågren svarar: I och med att uttrycket ´utbrändhet´ inte utvecklats inom den medicinska begreppsapparaten har det fått en bristfällig definition och kan i tidningar betyda allt ifrån ´att inte tycka om sin chef´ till ´att ligga hemma i en djup depression´.

När ´utbrända´ patienter kommer till oss inom psykiatrin uppfyller de flesta som känner sig handikappade av sin utbrändhet också kriterierna på en depression enligt DSM-IV och vi kan då ganska lätt ställa den diagnosen. DSM-kriterierna är så allmänt utformade att det är en kliniskt rätt heterogen grupp som får diagnosen egentlig depression.


Vilken är differentialdiagnosen ?
Nino Bracin Doslo, Umeå frågar om differentialdiagnostik utbrändhet/kroniskt trötthetssyndrom?

Hans Ågren svarar:
Tröttheten är det dominerande symtomet hos dessa personer som också ofta har smärtor. Trötthet är ju ett av kardinalsymtomen vid klinisk depression, medan smärta inte finns med som kriterium i DSM-IV-diagnosen. Det beror på att smärta är ospecifikt, men sedan länge vet vi att deprimerade människor ofta har en smärtproblematik .

En gammal sammanställning visade att >90 % av alla deprimerade upplevde smärta någonstans i kroppen, vanligast huvudvärk. En forskningsgrupp i Stockholm som intresserat sig för patienter av denna typ inom försäkringsvärlden är Åke Nygren och Marie Åsberg, båda professorer på Karolinska Sjukhuset, och deras doktorand Gunnar Rylander.

När forskare intervjuar personer som säger sig vara för trötta för att arbeta, så uppfyller de nästan alla kriterierna enligt DSM-IV för en depression. Marie Åsberg använder gärna uttrycket ´utmattningsdepression´ istället för utbrändhet.

Utmattningsdepression är ett ganska bra ord därför att det visar att det rör sig om människor som är stresskänsliga och till slut har ´nötts sönder´ och utvecklat en klinisk depression. Vi skiljer oss alla ganska mycket från varandra i vår motståndskraft eller ´tuffhet´ mot stress.

Våra individuella förutsättningar bestämmer om och när vi reagerar med en depression; vissa människor kräver en mycket stor stress omkring sig för att reagera och andra kräver inte så mycket stress utan reagerar tidigt när det blir lite för jobbigt. Som vi vet finns det en stor variation i våra reaktionsmönster.

Behandlingsrekommendationer
Bjarne Sörensen, ÖL smärtkliniken, Växjö är tacksam för diagnoskriterier och behandlingsrekommendationer. (Se även ovan!)

Hans Ågren svarar:
Intressant att ta upp som särskiljande för personer som känner sig utbrända är svårigheten att minnas, förmågan att pränta in och några orienteringssvårigheter. Detta har lett till att funderingar om huruvida stress skulle kunna påverka vissa minnesfunktioner i hjärnan.

Denna observation har kanske lite väl lätt passat i ett mönster där man tror att stress leder till binjurepåslag, hyperkortisolism, HPA(Hypothalamus­Pituitary­Adrenal)-axelpåslag, som i sin tur leder till skador i hippocampusområdet och vidare till kognitiva störningar och minnessvårigheter.

Hypotesen har anknutits till vissa observationer på djur: att vissa djur synes ha ett cellbortfall i hippocampus, dvs att kortisol skulle ha en toxisk effekt på cellerna. Detta är inte bevisat på människa. Man har nog tagit lite för många steg i denna argumentering, som närmast blivit grund för mytbildning.

Det är en alltför vacker och lättvindig tanke som har lett till att man motiverar till vila och ingenting annat än vila som enda behandling för den antagna cellskadan. Detta är kanske en av de besvärligaste följdverkningarna av detta tänkesätt, nämligen att om man nu inte vill kalla tillståndet för en depression utan som en stresspåföljd med biologiska effekter, har många debattörer hävdat att det enda som hjälper är sjukskrivning.

Det är besvärande att så många uppfattar att rätt behandling skulle vara vila och sjukskrivning. Vissa hävdar att patienterna skall minst ha tre månaders sjukskrivning men helst ett helt år som enda rimliga bot.

Då glömmer man att göra en rimlig psykiatrisk bedömning och man glömmer definitivt att behandla den existerande depressionen.

Laboratorieprover
Helena Rooth Svensson, Förslöv undrar över, att den kliniska bilden är ganska tydlig, men vilka lab.prover kan jag ta - och vilken korrelation föreligger mellan kliniska symtom och lab.tester?

Göran Fogdegård, FHV-ÖL Täby undrar om han kan mäta stress i ett lab.prov?

Marie Wingren, Lund vill veta hur Utbrändhet och Stress relaterar till kortisol/ACTH-nivåer?

Gunnar Michaelson, Uppsala frågar om tidiga symtom på långvarig stress.

Hans Ågren svarar:
Det finns inga kliniskt användbara lab-tester. När vi diskuterar stress och dess följder är det stor skillnad på vilka biologiska effekter som akut eller kronisk stress ger.

Vi vet ganska väl vad akut stress åstadkommer i form av adrenalin/binjuremärgpåslag. Medellång stress ger upphov till HPA-axel överaktivering och hyperkortisolism. Längre tids stress förefaller snarare kunna stänga av HPA-axeln. För t ex modellen PTSD (posttraumatiskt stress-syndrom) vet vi att stress i hjärnan manifesteras i form av ökad mängd CRH (Corticosteroid Releasing Hormone), men den kroniska stress som PTSD-patienter har uppvisar underaktivitet. Systemet verkar ha brutit samman hos dessa patienter.

Detta leder vid PTSD till hypokortisolism som vi kan mäta som lågt dU-kortisol. Under ett stressförlopp som varar några månader kan vi alltså se en mångfald olika typer av biologiska effekter. Detta visar hur svårt det skulle vara att med t ex ett enda blodprov ställa diagnos. Det beror på i vilken fas eller stadium patienten befin
ner sig. Diagnos kräver en psykiatrisk bedömning.

Rehabilitering och annan behandling
Suzanne Söderman, Karlstad frågar om ´Aktiv rehabilitering´. Var? Ska de bara vila sig friska?

Hans Ågren svarar:
Vi bör behandla den depression som dessa patienter har. Sedan kan det ta lång tid innan patienten blir återställd från en besvärlig situation som har blivit till en ond cirkel där hon/han tappat sitt självförtroende och inte kan lita på sin egen förmåga. Här krävs en intrikat kombination av medicinsk psykiatrisk behandling och en regelrätt rehabilitering, kognitiv psykoterapi, självförtroendebehandling samt omstrukturering av arbetsmiljön.

Den som erfarit dessa symtom har lärt sig sin akilleshäl. Det gäller att förändra arbetssituationen på ett rimligt sätt eller att hitta andra arbetsuppgifter för att förebygga nästa episod. Enbart vila tror jag är farligt!

Margareta Eriksson-Dahlberg, Bromma undrar över ´Utbrändhet - och behandling med SSRI.

Hans Ågren svarar:
Antidepressiv behandling är viktig och får inte glömmas bort. Patienter som fyller kriterier för depression kan alltid, oberoende av orsak, behandlas med antidepressiva läkemedel. Detta får inte kännas som ett absolut krav - det finns även andra terapier - men det är alltid motiverat och aldrig fel att ge antidepressiva läkemedel, även om de som monoterapi sällan är tillräckliga.

Man måste ofta erbjuda kompletterande behandlingar och för att patienten skall kunna återinträda i arbetslivet bör man åtminstone ha gjort något åt arbetssituationen för att förhindra återfall i depression. Det handlar om att både göra sig själv starkare och att göra arbetsplatsen rimligare. Att vara hemma ett år, att inte behandlas medicinskt på något sätt, att inte ha fått någon förändring av arbetssituationen, det är något som skapar en kroniskt sjuk människa som blir förtidspensionär och inte tycker att livet någonsin är särskilt roligt.

Vid val av preparat bör vi rimligen tänka på att inte göra patienterna tröttare än vad de redan är. Det finns preparat som är mer sederande än andra, även om det endast märks i början av behandlingen. För övrigt gäller det att följa de sedvanliga ledtrådarna för preparatval vid depression. Vi måste vara uppmärksamma på sexuella biverkningar, illamående, huvudvärk och och hela det panorama som vi alltid har att ta ställning till.


Kjersti Sleman, Ericsson, Linköping frågar om erfarenheterna från kortisolbehandling vid utbrändhet.

Hans Ågren svarar:
Det är ingen etablerad behandling men det finns rapporter sedan lång tid om att höga kortisoldoser till människor med långvariga depressioner i enstala fall givit intressanta förbättringar. Om detta är riktigt skulle förklaringen kunna vara att kortisol ger en negativ feedback i hjärnan och stänger av central CRH-produktion, vilken ju kan tänkas vara för hög vid dessa sjukdomstillstånd.

Stress - PTSD, markörer, orsaker m m
Jan-Erik Nawrin, ÖL Kristianstad frågar var vi står i Sverige avseende PTSD och PDSD (Post Trauma resp Post Disaster Stress Disorder).

Hans Ågren svarar:
Vi vet numera en hel del om PTSD. Först uppfattades det som en direkt krigsskada, såsom t ex koncentrationslägerupplevelser, Vietnam-trauman osv. Krigsveteraner har varit angelägna att få sina besvär klassade som en sjukdom, men det nya under de senaste decennierna är att alltfler kvinnor fått diagnosen PTSD.

Olika typer av kriminella trauman kan vara nog så viktiga för att framkalla PTSD; våldtäkt och annat sexuellt övervåld har blivit allt viktigare att ta upp när man diskuterar PTSD hos kvinnor. Själva traumats natur har vidgats kraftigt: PTSD diskuteras inte bara efter sexuellt våld utan även t ex efter trafikolyckor.

Det gemensamma i dessa upplevelser är dödsskräcken - att man om än för en kort stund tror att man kommer att dö - och sådan kan finnas i många olika situationer. Sedan utvecklas i princip ett generaliserat ångestsyndrom: återupplevande av trauma med ångestattacker, avtrubbat känsloliv, koncentrationssvårigheter och mycket ofta depressiva drag.

PTSD skiljer sig endokrinologiskt från depressioner. Båda tillstånden tycks orsaka CRH-stegring i hjärnan, men medan depressioner fr a i början visar en stegrad kortisolomsättning, tycks det vid PTSD snarast vara tvärtom.

Trots en förhöjd drive av CRH i hjärnan finns låga kortisolnivåer ute i kroppen. PTSD behandlas fr a med kognitiv beteendeterapi och antidepressiva läkemedel.


Peter Borenstein, ÖL neurologkliniken, Linköping frågar om strukturella förändringar i hjärnan, sekundärt till långvarig stress; vad vet man om det?

Hans Ågren svarar:
Hippocampusvolymförändringar: volymen minskar (MR-volumetri), vilket man också sett på kliniska material. Men hur den dynamiska processen ser ut, dvs om det är en definitiv eller reversibel minskning, det vet vi inte.

I värsta fall dör neuron pga en kortisolinducerad sk apoptos (programmerad celldöd). Men en volymminskning kan ju också innebära gliacellsdöd. En tredje variant är vätskeförändring, dvs uttorkning i ett område och elektrolytförändringar.

Vad gäller celldöd vet vi inte om cellerna verkligen dött eller bara är bedövade temporärt. Det finns också andra områden i hjärnan som minskar i volym vid depression vilket verkar bero på ett minskat antal gliaceller, t ex inom mediala prefrontala cortex framför gyrus cinguli och hjärnbalken.

Margareta Wåström, ÖL Sundsvall: Var ligger forskningsfronten i fråga om adrenalin/kortisol-nivåer. Finns fler markörer (hormoner/transmittorsubstanser) vid dessa tillstånd och i så fall vilka? Vad vet vi om dessa? Litteratur?

Hans Ågren svarar:
Utöver de mera klassiska stressmarkörerna som kollegan nämner, diskuterar vi transmittorsubstanser som serotonin samt peptider som CRH och NPY (Neuropeptid Y) vilka har ett slags motsatsförhållande till varandra i amygdala.

CRH är intressant eftersom många forskare hävdar att stresstillstånd och depressioner karaktäriseras av en förhöjd nivå av CRH i hjärnan och då skulle ju en CRH-antagonist vara nyttig. Det har också nu börjat komma positiva rapporter om CRH-antagonister till deprimerade och stressade individer. Stämmer dessa resultat kan vi i framtiden tänka oss att ge CRH-antagonister till nyligen traumatiserade patienter för att förebygga PTSD.


Dan Isling, Sundsvall: Utbrändhetskriterier andra än Maslow? Objektiva kriterier, hormonanalyser?

Hans Ågren svarar:
Maslow är mycket känd och tar upp just detta med trötthet och smärtor och påtaglig stress. Själv tycker jag, som många av mina kolleger, att det först gäller att tänka sig ett ´depressionsparaply´ och att därunder diskutera olika varianter.

Britt-Marie Widestadh,, VC-chef Trollhättan: Finns det någon infektionsteori?

Hans Ågren svarar:
Det finns flera olika infektionshypoteser och en av de intressantare är professor Carl-Gerhard Gottfries idé om att ett streptokocktoxin skulle kunna åstadkomma många av dessa förändringar.

Kliniska försök med vaccinering mot streptokocker vid fibromyalgi förefaller ha givit effekt i dubbelblinda studier. Men att knyta infektionshypoteser till kroniska stresstillstånd känns för mig lite knepigt.


Rolf G Jönsson, Örkelljunga: Kända effekter av stress på immunförsvar/hormoner/ psyke?

Hans Ågren svarar:
Vi brukar koppla ihop stress med immunförsvaret via kortisol, som har en direkt immunförsvagande effekt. Man har sett effekter av stress på både det cellulära (NK-cell-aktivitet) och humorala (neurokiner, interleukiner m.fl) immunförsvaret.

Östrogen kan vara ett bra adjuvans vid behandling av postmenopausala kvinnors depressioner, i synnerhet om man ger det tillsammans med antidepressiva.


Hans Nyström, Stockholm: ´Stress´ får väl inte bli synonymt med ´jäkt´.

Hans Ågren svarar:
Nej verkligen inte! Men det har gått troll i orden: utbrändhet och stress tycker väl många människor att man ska ha för att vara modern...


Finn Sundgren, ÖL BUP Falkenberg: Vårt samhälles viktigaste utmaning idag att stoppa denna spiral (stress-utbrändhet-depression) fr a hos våra barn.

Hans Ågern svarar:
Barn kan också bli stressade. Man har diskuterat PTSD hos barn som verkligen varit med om hemska saker, krigsupplevelser och sexuella övergrepp. En psykiaterkollega i Uppsala disputerade nyligen på studier rörande barn i Kurdistan (norra Irak).

Han hade rest runt och intervjuat barn efter striderna och sett tydliga PTSD-fall. Vad vi inte riktigt vet är om syndromen är kroniska. Många växer nog ifrån dem och bara en del blir psykiskt handikappade i vuxen ålder.

Hur undgå läkarstress?
Dagrun Lihnell, Östersund: Med tanke på de stora områden som ska täckas; hur ska en allmänläkare kunna undvika stress/utbrändhet - på annat sätt än att ha färre patienter på sin mottagning?

Hans Ågren svarar:
Man måste kanske hitta på ett knep för att tycka att ens arbete är meningsfullt. Att göra något för mänskligheten är det bästa och samtidigt mest gottköpta rådet.

Per-Olof Elfstrand, Skara: Stress - utbrändhet: Efter att ha arbetat i 40-45 timmar/vecka, ofta mer, i 35 år har jag endast ett svar till att jag inte blivit utbränd. Det är att jag hela tiden haft så roligt och känt mig inspirerad av arbetet hela tiden.

Ledningens stöd är mycket viktigt och att det finns en vilja att lösa problem är grunden för trivsel. Vid de få tillfällen som så inte varit fallet märks en påtaglig trötthet som blir mycket negativ för hela arbetet. Omorganisation som ej har förankrats hos dem som berörs är ett sådant problem.

Pressen på varje enskild person inom sjukvården har ökat mycket påtagligt och det är några år sedan jag kände att jag fullföljt dagens arbete. Idag ligger alltid något kvar till nästa dag eller vecka.

Hans Ågrens slutkommentar blir:
Att känna att arbetet är meningsfullt, att tycka det är värt att arbeta, att ha en bra attityd till det man håller på med, att känna att ´this makes a difference´ för någon.

Blir det en omorganisation som jag själv inte varit med om att diskutera och jag tycker att det är ´fel människor´ som bestämmer, dvs människor utan rätt kompetens som ser på det hela ur fel synvinkel, då är det ju det en knäpp på min näsa. Ingen frågar efter min kompetens när det t ex gäller att behandla patienter och då är det inte roligt längre. Den som tycker att det är roligt på sitt arbete förstår också varför en förändring sker och kan lätt inse att förändringen är väl värd att göra.

Tycker jag inte att en förändring är väl värd att göra är det demoraliserande. Insikten att vad jag gör betyder någonting positivt för andra människor är kolossalt värdefull och jag tror att man klarar av mycket mera stress om man har den insikten, avslutar Hans Ågren sina svar denna gång.

© SVAR LÄKARFORUM

mötesplats:

online just nu 2 st.

senaste inlägget: